Ottobre è il mese dedicato alla campagna di prevenzione del tumore al seno e, per approfondire un tema così importante, abbiamo intervistato il Dott. A. Orlandi, Dirigente Medico Oncologo del Comprehensive Cancer Center, Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” IRCCS di Roma.
GEMME DORMIENTI: Da anni si occupa di ricerca clinica e traslazionale sul cancro al seno e con l’associazione Gemme Dormienti ETS c’è una conoscenza e collaborazione di lunga data, tra le varie iniziative lei è stato relatore in occasione del Convegno “Il territorio fertile nella cura dei pazienti oncologici”, che si è svolto presso il CNR a marzo 2024, con un intervento dedicato al post-trattamento come punto di ripartenza. Vorremmo approfondire gli aspetti che riguardano le donne che hanno già ricevuto una diagnosi oncologica e anche le mutazioni genetiche correlate a questa neoplasia che, purtroppo, è la più diffusa nella popolazione femminile e presenta una crescente incidenza tra le donne sotto i 40 anni.
Dott. Armando Orlandi: «Ringrazio l’associazione Gemme Dormienti ETS per questa opportunità di approfondire temi così rilevanti per le donne che affrontano o sono a rischio di carcinoma mammario».
Nella sua esperienza ritiene che ci sia un’adeguata conoscenza e informazione tra le giovani donne delle conseguenze sulla fertilità in caso di neoplasie o altre patologie croniche e gravi?
«Purtroppo devo ammettere che esiste ancora un gap significativo. Nella mia esperienza quotidiana al Policlinico Gemelli, riscontro che molte giovani donne arrivano alla diagnosi oncologica senza aver mai riflettuto sull’impatto che le terapie potrebbero avere sulla loro fertilità futura. Questo accade per diversi motivi: innanzitutto, la fertilità non è un tema di cui si parla abitualmente finché non diventa urgente; in secondo luogo, quando comunichiamo una diagnosi di tumore, il primo pensiero comprensibilmente va alla sopravvivenza, non alla possibilità di avere figli. Tuttavia, negli ultimi anni stiamo facendo progressi importanti. Nel nostro Comprehensive Cancer Center abbiamo istituito percorsi dedicati di Oncofertilità, con consulenze specialistiche tempestive prima dell’inizio delle terapie. È fondamentale che ogni donna in età fertile riceva informazioni chiare e complete sulle opzioni disponibili – dalla crioconservazione degli ovociti alla preservazione del tessuto ovarico – prima di iniziare chemioterapia o terapie ormonali».
Che ruolo hanno le associazioni per diffondere il messaggio di prevenzione?
«È importante sottolineare un aspetto cruciale: in un’epoca in cui non esistevano PDTA (Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali) attivi e strutturati per l’oncofertilità, la forza di associazioni come Gemme Dormienti ci ha aiutato enormemente. L’oncofertilità era ed è un terreno scientifico complesso, dove le conoscenze si stavano ancora creando e l’expertise era concentrata in pochi centri di eccellenza. In quel contesto pionieristico, le associazioni sono state fondamentali non solo nel dare voce ai bisogni delle pazienti, ma anche nello stimolare noi clinici a strutturare percorsi dedicati, a formarci, a creare reti collaborative. Gemme Dormienti, in particolare, è stata un partner prezioso in questa fase di costruzione culturale e organizzativa, aiutandoci a comprendere che la fertilità non è un “optional” nella cura oncologica, ma parte integrante della qualità di vita e del progetto esistenziale delle nostre pazienti giovani.
Oggi possiamo contare su PDTA più strutturati, ma non dimentichiamo che questo è stato possibile anche grazie alla spinta propulsiva di associazioni che hanno creduto in questi temi quando la comunità scientifica stava ancora definendo le proprie competenze».
Può descriverci il contributo di personalità famose per sensibilizzare rispetto alla mutazione BRCA e in generale lo stato dell’arte della ricerca genetica?
«La visibilità mediatica data da personalità come Angelina Jolie ha certamente aumentato la consapevolezza pubblica sulle mutazioni BRCA1 e BRCA2. Tuttavia, c’è ancora molto da fare su più fronti. La questione non è “o investimenti o informazione”, ma entrambi. Servono campagne informative strutturate che spieghino chi dovrebbe sottoporsi al test genetico (non tutte le donne, ma quelle con storia familiare significativa o diagnosi giovane), e parallelamente occorre garantire l’accesso uniforme ai test e ai programmi di sorveglianza su tutto il territorio nazionale. Al momento esistono disparità regionali inaccettabili.
Il panorama si è enormemente arricchito. Oggi non guardiamo solo a BRCA1/2, ma a pannelli genetici più ampi che includono PALB2, ATM, CHEK2 e altri geni di suscettibilità. La ricerca sta inoltre chiarendo come queste mutazioni non solo aumentino il rischio, ma possano anche guidare scelte terapeutiche specifiche, pensiamo agli inibitori di PARP come olaparib o talazoparib, che sono particolarmente efficaci nei tumori BRCA-mutati. Al Gemelli partecipiamo a diversi studi internazionali sulla caratterizzazione molecolare dei tumori ereditari, cercando di identificare biomarcatori che ci permettano di personalizzare sempre più le cure».
Quali sono le attività della Breast Unit del Gemelli?
«Il nostro Comprehensive Cancer Center assiste circa 61.000 pazienti con neoplasie ogni anno, di cui una quota molto significativa riguarda il carcinoma mammario. Nella nostra Breast Unit guidata dal Prof. Gianluca Franceschini, operiamo circa 1.200 pazienti all’anno per carcinoma mammario, il che ci colloca tra i centri di riferimento nazionali.
Negli ultimi anni abbiamo assistito a un preoccupante incremento dei casi nelle donne sotto i 40 anni, che rappresentano ormai circa il 15-20% delle nostre nuove diagnosi. Questo dato sottolinea l’importanza di non abbassare la guardia anche nelle fasce più giovani.
Per quanto riguarda l’assistenza al carcinoma mammario metastatico, le pazienti sono seguite all’interno di un percorso multidisciplinare dedicato. L’approccio prevede incontri regolari settimanali con il team oncologico, accesso prioritario agli studi clinici (siamo centro di riferimento per numerosi trial di fase I, II e III), supporto psico-oncologico e cure palliative integrate fin dalle fasi precoci. L’obiettivo è massimizzare non solo la sopravvivenza, ma anche la qualità di vita».
A che punto sono le terapie farmacologiche?
«Come centro che partecipa attivamente alla ricerca traslazionale, posso dire che siamo in un momento di straordinaria evoluzione terapeutica. Nell’ultimo periodo abbiamo assistito a veri e propri cambiamenti di paradigma. Tra le novità recenti che fanno ben sperare:
Terapie target mirate: Gli inibitori di CDK4/6 (palbociclib, ribociclib, abemaciclib) hanno rivoluzionato il trattamento del carcinoma mammario ormono-positivo, raddoppiando in molti casi il tempo libero da progressione. Gli inibitori di PARP nei tumori BRCA-mutati offrono un’opzione efficace e meno tossica della chemioterapia.
Immunoterapia: Nei tumori triplo-negativi, l’aggiunta di pembrolizumab alla chemioterapia in prima linea ha mostrato benefici significativi in pazienti PD-L1 positive.
Anticorpi coniugati: Farmaci come trastuzumab-deruxtecan per i tumori HER2-positivi stanno ottenendo risultati straordinari, anche in linee avanzate di terapia. Di recente, abbiamo visto dati promettenti anche in tumori HER2-low, una categoria prima orfana di terapie mirate.
Terapie orali innovative: Nuovi inibitori orali (come gli inibitori di PI3K) stanno ampliando le opzioni per pazienti con resistenza alle terapie standard.
La ricerca traslazionale che conduciamo ci permette di identificare biomarcatori predittivi di risposta, personalizzando sempre più la scelta terapeutica sulla base delle caratteristiche molecolari individuali del tumore».
Quali cambiamenti ha introdotto lo Studio POSITIVE?
«Lo Studio POSITIVE rappresenta un momento storico nella cura del carcinoma mammario. Non è solo questione di risultati scientifici – che pure sono estremamente significativi – ma del messaggio profondo che questo studio porta con sé. POSITIVE ha dimostrato scientificamente la fattibilità e la sicurezza di interrompere temporaneamente la terapia ormonale in casi selezionati di donne giovani con carcinoma mammario ormono-positivo che desiderano una gravidanza. I dati mostrano che questa interruzione programmata non compromette la prognosi oncologica, permettendo a queste donne di realizzare il sogno della maternità. Ma c’è di più: questo studio ci ricorda che i sogni e la speranza aiutano la vita a superare le difficoltà e le complessità che possono verificarsi. Curare non significa solo eradicare la malattia, ma restituire alla persona la possibilità di progettare il proprio futuro, di avere aspirazioni, di vivere pienamente. Per anni abbiamo detto a queste giovani donne: “prima curati, poi forse…”. POSITIVE ci ha permesso di dire: “curiamoci insieme, rispettando i tuoi sogni”. È un cambio di paradigma culturale, prima ancora che scientifico».
Gravidanza nelle pazienti con tumore triplo negativo, quali accortezze e quali i protocolli consigliati?
«Il carcinoma mammario triplo-negativo presenta caratteristiche biologiche peculiari che richiedono particolare attenzione e un approccio individualizzato. Dal punto di vista strettamente oncologico, dopo un anno dal termine della chemioterapia non sussistono controindicazioni assolute ad avviare una gravidanza. Tuttavia, è importante considerare che il triplo-negativo presenta un profilo di rischio di recidiva peculiare, con un rischio più sostenuto proprio nei primi 2-3 anni dalla fine del trattamento.
Per questo motivo, pur non esistendo raccomandazioni assolute, è fondamentale valutare insieme al proprio curante il timing ideale e più sereno per intraprendere una gravidanza. Questa valutazione deve necessariamente tenere conto di diversi fattori individuali, in particolare dello stadio della malattia al momento della diagnosi e delle caratteristiche prognostiche specifiche del singolo caso. Non è corretto effettuare generalizzazioni rigide in questo ambito. Ogni paziente ha una storia oncologica unica che va contestualizzata: una paziente con malattia in stadio I con caratteristiche favorevoli avrà un profilo di rischio diverso da una paziente operata per uno stadio più avanzato. Il dialogo aperto e sincero con il proprio team curante permette di bilanciare il desiderio legittimo di maternità con la necessità di garantire la massima sicurezza oncologica.
Alcune riflessioni generali fattibili:
- Preservazione della fertilità: Prima della chemioterapia, offriamo sempre consulenza per tecniche di preservazione della fertilità (crioconservazione di ovociti o tessuto ovarico), cruciale dato l’impatto gonadotossico dei trattamenti.
- Valutazione pre-concezionale: È fondamentale una valutazione oncologica completa (imaging, esami ematici, valutazione dello stato di malattia) prima di programmare una gravidanza.
- Consulenza genetica: Data l’associazione frequente tra triplo-negativo e mutazioni BRCA (soprattutto BRCA1), è importante completare il counseling genetico, che può includere anche la possibilità di diagnosi genetica pre-impianto (PGD) in caso di mutazione accertata.
- Follow-up in gravidanza: Durante la gravidanza manteniamo un monitoraggio clinico attento. L’ecografia mammaria è sicura e può essere utilizzata regolarmente.
In conclusione, la gravidanza dopo carcinoma mammario triplo-negativo è possibile quando gestita con appropriato counseling personalizzato. L’obiettivo è permettere alla donna di realizzare il proprio progetto di vita nel modo più sicuro e sereno possibile, attraverso un percorso condiviso con il team multidisciplinare che la ha in cura».
La nostra gratitudine al dott. Armando Orlandi per il tempo che ci ha dedicato e la chiarezza espositiva!
«Ringrazio profondamente Gemme Dormienti ETS per questa collaborazione, che si inserisce in una vicinanza e co-gestione che dura da anni. Già prima dello studio POSITIVE, in un momento storico in cui questo approccio non aveva ancora piena legittimazione scientifica, insieme ci prendevamo cura dei sogni, delle speranze, dei desideri e della qualità di vita delle nostre pazienti.
Questo studio ha dato dignità scientifica a ciò che noi, insieme a voi, già sapevamo nel cuore: che curare significa anche proteggere e coltivare i progetti di vita. La strada verso una cura sempre più personalizzata e rispettosa delle esigenze di vita delle nostre pazienti passa attraverso il dialogo continuo con le associazioni e l’ascolto delle voci delle donne che affrontano queste sfide».